Wzór Rozliczenia umowy
ROZLICZENIE UMOWY
Nr ......................./2............ CRU nr ....................... UNP …………………
Nazwa organizacji ..................................................................................................................................
Nazwa zadania ........................................................................................................................................
Termin realizacji zadania...........................................................................................................................
Termin rozliczenia (wynikający z umowy)	...........................................................................................
Faktyczna data złożenia rozliczenia	.......................................................................................................	
1. Sprawozdanie zweryfikowano pod względem formalnym:
1a. Nie stwierdzono braków formalnych:
•	Przyjęto pod względem formalnym bez zastrzeżeń
1b. Stwierdzono braki formalne:
•	Wysłano do organizacji pismo (znak) .............................. z dnia ......................................roku
•	Przeprowadzono rozmowę z przedstawicielem organizacji w dniu	.............
•	Usunięto braki formalne w dniu	.............
•	Nie usunięto braków w terminie ....... dni od doręczenia pisma	.............

  _____________________                                                     ______________________________
                Data                                                                                 Podpis osoby odpowiedzialnej	
2. Sprawozdanie zweryfikowano pod względem merytorycznym:
2a. Nie stwierdzono braków, błędów merytorycznych:
•	Przyjęto pod względem merytorycznym bez zastrzeżeń 
2b. Stwierdzono braki, błędy merytoryczne:
•	Stwierdzono wykorzystanie dotacji w części/całości niezgodnie z przeznaczeniem
•	Wysłano do organizacji pismo (znak) .............................. z dnia ......................................roku
•	Przeprowadzono rozmowę z przedstawicielem organizacji w dniu	.............
•	Usunięto braki w dniu	.............
•	Nie usunięto braków, usterek w terminie ....... dni od doręczenia pisma	.............

   _____________________                                                      ______________________________
              Data                                                                                  Podpis osoby odpowiedzialnej
	
3. Sprawozdanie zweryfikowano pod względem finansowym:
3a. Nie stwierdzono braków, błędów w części finansowej rozliczenia:
•	Przyjęto pod względem finansowym bez zastrzeżeń
3b. Stwierdzono braki, błędy w części finansowej:
•	Wysłano do organizacji pismo (znak) .............................. z dnia ......................................roku
•	Przeprowadzono rozmowę z przedstawicielem organizacji w dniu	.............
•	Usunięto braki w dniu	.............
•	Nie usunięto braków w terminie ....... dni od doręczenia pisma	.............

  _____________________                                                     ______________________________
                Data                                                                                 Podpis osoby odpowiedzialnej   	
4. Akceptacja Dysponenta 
                                                                                                 ______________________________
                                                                                                        Podpis dysponenta środków	
5. Przygotowano decyzję Prezydenta Miasta Szczecin w sprawie zwrotu dotacji lub jej części           i terminu zwrotu
   _____________________                                                     ______________________________
              Numer decyzji                                                                           Data decyzji